歯列育形成TM 問診表

この用紙を印刷して歯列育形成TMの医院にお持ち下さい。
初診時の参考とさせていただきます。
年   月   日
ふりがな
患者氏名:                 保護者氏名:
住 所 :〒
電 話 :
生年月日:                (   歳)  性 別 : 男・女 

ご 相 談 内 容
〜 お子様の歯並びに関して、当てはまるものに○をつけてください 〜
1. 今のところ特に気になるところはないが、将来の歯並びが気になる。
2. 親が歯のことで苦労したので、子供には同じ思いをさせたくない。
3. すでに気になる部分がある。
4. その他(記入欄)








                                
〜 医院 記入欄 〜
医院名:
育研会員番号:          氏名:

 歯列育形成研究会   FAX:03-5480-8739   
 ホームページ:http://ikuken.web.infoseek.co.jp

  ※育研会員の先生へ : この用紙を患者様が記入の上持参されましたら、事務局宛に
                  FAXしてください。患者様ご案内用パンフレットを一部送付します。